<tt id="w8u8i"><strong id="w8u8i"></strong></tt>
  • <xmp id="w8u8i">
    <nav id="w8u8i"><strong id="w8u8i"></strong></nav>
    <xmp id="w8u8i">

    三甲醫院院長:DRG不僅僅是一種支付方式

    2021
    01/08

    +
    分享
    評論
    中國醫療保險
    A-
    A+
    來源:中國衛生雜志  呂忠

    東陽市人民醫院位于浙江省金華市,近年來,醫院一直主動參與基于DRG的績效考核和付費,利用DRG工具,在加強醫療質量管理、確保醫療安全的同時,主動降低不合理醫療費用,探索醫院高質量發展的真正含義。

    呼喚新的質控和控費方式

    此前,醫療機構實行按“醫療服務項目”收付費,會存在部分醫療機構為保障醫院的正常運行鉆“按醫療服務項目收付費”空子的問題,過度治療、過度檢查等趨利行為難免出現。

    這些年來,我們通過不斷完善精細化管理,利用信息化防控手段,不斷加強醫療質量與安全管理,醫院利用“五條紅線”法嚴格控制醫院用藥安全,醫院、醫保和病人之間實現相對平衡。

    2016年,浙江省實行基于DRG的臨床績效評估,根據浙江省質評辦DRG軟件統計,我院的重大技術指標處在全省縣市醫院前3位,全省所有醫院排序前20位,2017年實現了90%住院病人在縣域內治療的醫改目標,醫療質量管控數據被作為浙江省衛生健康委質評辦標桿數據,藥占比低于26%。

    有沒有方法幫助醫院更好地質控和控費呢?2018年,浙江省金華市全面實施醫?!安〗M點數法”付費改革,主要方法是以DRG付費為核心,綜合運用總額預算、疾病分組、點數記分、智能考核等手段,設立多元復合式付費改革試點,并將此做法提煉為按“病組點數法”付費。2019年7月,金華市被確定為DRG付費國家試點城市。

    2018年,為響應國家持續探索新醫保支付方式改革的號召,以及金華市醫保局政策導向,東陽市人民醫院在全院推行DRG病組點數法付費。

    檢驗醫院綜合運行的試金石

    金華以“病組點數結算”為核心的醫保支付方式,主要計算方式是以上一年醫保住院基金實際報銷總額為基數,并按上一年當地GDP增長水平為主要因素,以協商談判形成的增長率確定當年預算總額,將歷史前18個月所有住院病例分成若干病組,根據每個病組的歷史成本確定點數,每月按照醫院服務點數預付,年末根據各醫院服務點數及按醫保管理政策考核后分配預算總額。

    簡單地說,就是醫保費用每年給出一個定額預算,“超支”部分需要醫院自付,這就使得醫院和醫生必須想辦法優化收入結構,降低醫療成本,提高醫院運行效率,將費用控制在合理范圍內。

    在控制醫保費用的同時優化醫療服務,東陽市人民醫院的主要做法是精細化管控。

    根據病組點數法的入組原則,出院病案首頁的主診斷是重要依據,因此病案首頁質量管理的重要性尤為突出。我們在符合臨床診療規范及治療原則的前提下,著力提升病案首頁的數據質量,確保DRG入組的準確合理性及醫?;鹬Ц兜臏蚀_性。病案首頁中的主診斷是花費精力最多、對疾病影響最重的環節,對RW值、CMI值、病人轉歸、入出院診斷變化等非常重要。為了確保病案首頁數據的準確與完整,我們采取層層審核的方式。臨床醫生作為第一責任人,提升診斷水平,提高主診斷選擇準確率;醫療組長查房過程中要清楚了解主診斷;2016年,我們開始重視病案室建設,招聘專業編碼員9名,不僅要準確翻譯ICD-10及ICD-9-CM-3等診斷手術編碼預付,同時,要正確理解診療信息,對病案首頁數據進行復核。未來,編碼員將成為醫院的核心競爭力之一;質管科和病案室要對醫生病案首頁填寫的重要性、規范性進行培訓,針對問題上門講解。

    在質控方面,原來憑感覺較多,現在則利用DRG監管到每個病種、每個手術、每個診療組、每個醫生上,從原來的分散、偶然管理變為更詳細、更全面的管理,不再只追求工作量,而是要參考難度大小、復雜程度,然后客觀精確對比管理水平,體現在質量報告中,每月向病區反饋。除了院內,通過平均住院日、手術待術時間、低風險組死亡率等指標,各家醫院可以“你追我趕”。作為縣市級三甲醫院,我們在省質評考核中與所有三級醫院一起排名,這樣的成績是一開始沒想到的,這就是DRG應用前后的不同。

    在控費方面,我們按照DRG病組點數法付費的標準,根據“總量控制,結構調整”的原則,在控制公立醫院門急診/住院均次醫療費用、業務收入增長幅度前提下,提高手術費、治療費、護理費等勞務技術收費標準;推進醫用耗材集中采購,降低高值耗材和醫用材料占比。通過精細化手段不斷控制病組成本,減少病組費用支出,從內部管理上控制單病組均次費用管理,減輕群眾就醫負擔,提高醫保資金使用效率。近兩年來,醫院門急診/出院均次費用增長維持在5%以內,藥占比和耗材占比分別下降至23%和13%以下,醫療增加值為48.7%。

    醫院將DRG質評和付費與內部績效考核相掛鉤,將DRG的關鍵指標數據(CM、CMI、RW、四級手術等)納入績效管理,既加強了醫院科室主管的經營理念及經營能力,又促使臨床科室關注科室病種的合理性,促使大家對醫保支付改革有了更深的理解,在保障醫療服務質量和保證醫院發展上達到平衡。

    DRG并不僅僅是一種支付方式,還是檢驗醫院綜合運行的試金石。通過DRG中生成的CMI(病例組合指數,代表醫療機構的綜合醫療水平),醫院可進行橫向、縱向比較。CMI就好比一個統一標準下的排分表,既有全院評分,也有??圃u分,病人看CMI的高低,就能判斷一所醫院的綜合醫療水平,以及醫院里具體??频乃?。這有利于醫院利用精細化管理的優勢,有針對性地補齊短板,提升??漆t療能力和綜合醫療能力。

    向以單病種為基礎的

    病組付費模式轉變

    公立醫院高質量發展內涵之一是各級醫院回歸功能定位,對于三級醫療機構來說,DRG應用后,提高CMI值和病種難度并不容易。如果老百姓對基層不夠信任,基礎疾病希望到醫療資源好的醫院就診,DRG指標就稀釋了。提高基層機構能力,使慢性病病人愿意到基層就診,嚴重疾病急性期救治后轉到基層機構,大型醫院的CMI值才能逐步提高。近些年來,東陽市人民醫院一直重視縣域緊密型醫共體建設,通過供給側改革,下沉醫療技術人員,提升基層機構的軟硬件水平,實現分級診療,與DRG工具應用“相輔相成”。

    同時,DRG付費在實操中也存在一些可以改進和優化的方面。

    目前的主要矛盾是基金預算跟實際報銷有差距。大病保險推出后,對于部分困難群體起到了非常重要的互濟共助作用。但大病保險資金籌措后,不計入醫保DRG支付總基金池內,付費時卻按DRG標準支付,這就使得實際報銷可能超過資金池總盤。原來每家醫院根據醫保額度進行控制,自我約束能力較強,而DRG講究總盤概念,區域內各醫療機構爭搶總基金(總點數),因為基金盤不足,就會造成點值稀釋,基金的實質支付能力不足。

    在金華,居民選繳大病保險制度后,人均報銷比例達85%,對解決老百姓就醫難題很有效果。過去,醫保報銷時,自費部分個人承擔,對不合理費用有一定抑制作用。目前,大病保險沒有明確病種,只要超過標準線,就可以報銷,尤其是轉出縣域的,可能激發需求,導致部分醫療資源的浪費。同時,一些過去沒在醫保報銷范圍內的藥品,醫生按照指南或適應癥用藥就可以了,現在大病可以報銷了,藥物應用增多,可能出現不必要的服務,增加了DRG運行的壓力。因此,大病保險要規定項目及病種,不在轉診范圍的病人離開市域就診、不在醫保報銷范圍的藥品材料不在享受范圍,規范管理大病保險基金。

    2016年,金華的DRG病組是595組,后來逐漸增加,目前,金華還在探索利用ECC模型技術(診斷復雜性水平模型)分組。這是因為DRG的主要缺陷是分組不夠細,很難把不同治療手段精確反映出來。比如,全髖關節置換比髖臼或人工股骨頭置換花費可能高的多,但在同一組里,如果醫院原來病種結構以股骨頭手術為主,控費較好,盈余多,就可能在組內存在選擇傾向。這也是目前DIP(按病種分值付費)受到關注的原因,在DIP模式下,全髖關節置換術一組,股骨頭置換一組,該多少是多少,不存在組內差異造成的支付不合理,但如果病種太多,意味著跟按項目付費一模一樣,進入另一個怪圈。因此,未來需要能夠向以單病種為基礎的病組付費模式轉變。

    為了更好地推行DRG病組點數法付費,更好地實現醫療管理機構、醫院、病人的三方共贏,建立醫保行政部門與醫院定期會議溝通制度解決病組入組及實施問題,針對新技術、新項目建立專門流程,以醫院系數代替成本系數避免“鞭打快?!?,都是需要改進的。真正的DRG最后要走入臨床路徑管理,對路徑完善形成倒逼,探索將信息化臨床路徑建設成醫院的診療質量管理工具,精細化管理工具,用于提高醫療質量、降低醫療成本,最終,醫療機構競爭的是品質。

    本文由作者自行上傳,并且作者對本文圖文涉及知識產權負全部責任。如有侵權請及時聯系(郵箱:nanxingjun@hmkx.cn
    關鍵詞:
    DRG,三甲,醫院,醫療,病組,醫保

    人點贊

    收藏

    人收藏

    打賞

    打賞

    我有話說

    0條評論

    0/500

    評論字數超出限制

    表情
    評論

    為你推薦

    推薦課程


    社群

    精彩視頻

    您的申請提交成功

    確定 取消
    剩余5
    ×

    打賞金額

    認可我就打賞我~

    1元 5元 10元 20元 50元 其它

    打賞

    打賞作者

    認可我就打賞我~

    ×

    掃描二維碼

    立即打賞給Ta吧!

    溫馨提示:僅支持微信支付!

    快3走势图